O B E C N  Í   Ú Ř A D   
A D A M O V
  
V Chalupách 47	
373 71  Adamov	
Tel.: 387228075, fax 387228075	

	ŽÁDOST O PŘIDĚLENÍ ČÍSLA

	POPISNÉHO   /  EVIDENČNÍHO   *
 *  VHODNÉ ZAŠKRTNĚTE	
I.	Žadatel:
	Jméno/ Název: ………………………………….……………………………………………….
	Narozen/IČ: ………………………………….………………………………………….………
Adresa/Sídlo: ……………….…………………….……………………………………………..
Telefon, email: .…………….…………………….……………………………………………..

Jméno/ Název: ………………………………….……………………………………………….
	Narozen/IČ: ………………………………….………………………………………….………
Adresa/Sídlo: ……………….…………………….……………………………………………..
Telefon, email: .…………….…………………….……………………………………………..
II.	Stavba:
Název: .......………..………………………….…………..…………………………….
Místo: .…………..…………….…...…………………………………………………...
K.ú.: …………….…………..…...………………………………………………………
Parc.p.č./parc.p.č.st.: ..…………………………………………………………………..
Kolaudační rozhodnutí č.j.: ..………………….…………..……………………………,
ze dne: ………………………… 

V ………………………………dne……………..…… 

………………………………………..
Podpis, razítko žadatele
Přílohy k žádosti:
1)	Kolaudační souhlas  / rozhodnutí  * (popř. souhlas s užíváním stavby)